Ook verschenen in: Digitaal Bestuur, 3 juni 2009.
De DB-redactie wijzigde daar de titel in kortweg Newspeak.

Overgenomen door De Vrije Psych, 5 juni 2009.

DBC-systematiek als Newspeak

Pieter Wisse

De DBC-systematiek combineert averechtse effecten.

Op mijn beperkte manier probeer ik begrippen als samenleving en maatschappelijk verkeer serieus te nemen. Daardoor ben ik alert op factoren die m.i. ontwrichtend werken. Maar louter kritiek helpt nooit verder. In opbouwende zin bestaat altijd de noodzaak van beginselen die evenwichtige verhoudingen bevòrderen. Wat telt actueel voor onze netwerksamenleving annex informatiemaatschappij? Daarvoor bepleit ik ondermeer erkenning van persoonsinformatie als persoonseigendom. Over dat beginsel voor informatieverkeer verscheen hier op 30 januari 2009 een duidelijke opiniebijdrage door Paul Jansen getiteld Regel informatierechten in de wet. Slaat u zijn oproep aub weer op om grondig te bestuderen?! Zoals Jansen daar aangeeft, kunt u voor nadere inlichtingen e.d. terecht bij de stichting dotindividual.

Een vertegenwoordiger van De Vrije Psych was u al vóór. Zijn interesse in het verkeersbeginsel van persoonlijk informatie-eigendom betreft borging van privacy. Want verwant aan de ophef over het elektronisch patiëntdossier blijkt veel te doen over de systematiek van zgn diagnosebehandelingcombinaties.
DBCs, zijn ze ook voor u iets nieuws? Daarover verscheen, bijvoorbeeld, op 11 april jl. in het weekblad Vrij Nederland het spraakmakende artikel Privacy in de geestelijke gezondheidszorg. Over duidelijk gesproken, na lezing zowel van het VN-artikel zelf, als van de talloze reacties erop (!) moet het bij iederéén toch dagen dat voorwaarden voor evenwichtige verhoudingen zoek raakten.

Wat speelt er zoal? Als zorgverlener moet ook de behandelende psychiater of psychotherapeut verplicht informatie over, dus eigenlijk vàn de zgn cliënt aan de zorgverzekeraar opgeven. Precies, over/van ú, indien ú die cliënt bent. Kortom, persoonsinformatie.
Onder de privacynoemer spitst het bezwaar van De Vrije Psych zich toe, kijkt u het daar aub vooral zèlf na, op de codes die bijelkaar een bepaalde diagnosebehandelingcombinatie beschrijven. Wat in de ene situatie moet doorgaan voor waardevrije diagnose (wat al niet opgaat), kan in een andere situatie echter een stigma blijken (nee, wie zo’n aandoening heeft komt niet voor die verzekering, hypotheek, vul maar in … in aanmerking). De bezwering luidt steevast, dat we niet zo moeten tobben over privacy; dat zit heus wel goed.

Wat gebeurt er met ùw vertrouwen als dergelijke informatie ruimer bekend is? Inderdaad vergt bij uitstek de relatie tussen cliënt met psychotherapeutische behandelaar solide vertrouwensbasis, zoveel snap ik er toch minstens van. Anders werkt het natuurlijk over èn weer niet. Overigens heeft volgens mij juist wie er al dan niet oprecht gemeend nog luchtig over doet, maar dit even tussendoor, dergelijke zorg èxtra nodig.

Nota bene, vanuit het beginsel van persoonsinformatie is persoonseigendom doet dat er eigenlijk allemaal niet meer toe. DBC of iets ànders, het betreft gewoon persoonseigendom, punt.
Hier ga ik er toch op in. De Vrije Psych signaleert m.i. nood met maatschappelijke strekking. Daarom analyseer ik de DBC-systematiek als symptoom van heersend samenlevingstekort. Daar moeten we dus nodig iets aan doen.

De Nederlandstalige Wikipedia bevat een lemma diagnosebehandelingcombinatie (geraadpleegd op 13 mei 2009). Voor leerlingen in een, pakweg, vierde klas van de middelbare school zou het een aardige tekstverklarende opgave zijn om discutabele aannames aan te wijzen.
Alvast noem ik toch maar de valse suggestie van tegenstelling tussen verrichtingen (oud, slecht, weg ermee) en DBC (nieuw, goed, hoera). Een DBC betreft echter netzogoed een verrichting, zij het ruimer bemeten. De conclusie dat zulke pakkettering doelmatigheid bevordert, is op z’n minst vooringenomen.

Wie even doordenkt, komt zelfs op precies de omgekeerde verwachting uit. Omdat de (kost)prijs voor een DBC zou zijn gebaseerd op gemiddelde samenstelling met wat vroeger als kleinschaliger verrichtingen berekend werd, leidt de terechte neiging tot financiële risicomijding onherroepelijk tot afdekking van de hoogste variatie. Door statistiek verdwijnen reële verschillen immers niet. Anders gezegd, ontkenning van variëteit is altijd duurder ipv goedkoper. Is dat zo lastig te voorspellen? Voor een verontrustende verzameling van valse veronderstellingen verwijs ik naar Denkfallen beim Planen (Vieweg, 1986) door Walter Schönwandt.

Voor kostenbeheersing pakt de DBC-systematiek dus geheid averechts uit. Daar komt nog bij, wat nog veel erger is, dat de cliënt/patiënt kwalitatief de dupe kan zijn, indien behandeling onder de noemer van een DBC onverhoopt méér dreigt te kosten dan het standaardbudget. Omdat behandelaars ook maar mensen zijn, zouden zij ter besparing van hùn kosten ten nadele van de cliënt/patiënt weleens noodzakelijke verrichtingen kunnen laten vervallen. Maar ja, als z/hij dat overleeft, komt z/hij des te eerder met de volgende “zorgvraag” terug: volgende DBC, volgende kosten …

Merkwaardige term vind ik zorgvraag overigens in dit verband. Hetzelfde geldt dus voor zorgproduct. Als het klassieke marktbegrip zou opgaan, bestaat er een vragende partij die als zodanig zelfstandig haar vraag bepaalt. Nu blijkt dat voor pindakaas tot en met pedicure al een illusie, want anders zou reclame geen zin hebben. Voor gezondheid is zelfs extra aan de orde dat de zorgverlener via diagnose niet zozeer de vraagarticulatie begeleidt, maar vaak zelfs dicteert. Daar zit heus geen machtswellust van de zorgverlener bij, maar als patiënt ervaart de ànder zich nu eenmaal afhankelijk. A fortiori speelt dat per definitie weer voor GGZ ofwel geestelijke gezondheidszorg. Sterker nog, zodra iemand bewust geraakt is van wat kennelijk ònbewust, noem toch maar even, de vraag was, geldt de behandeling eigenlijk als voltooid. Dat kan weleens enige tijd en moeite vergen. Als het zo eenvoudig was, dat die onbewuste inhoud vrijwel direct na aanvang van behandeling bekend was, dus vlot DBC-deerbaar zoals het nieuwe jargon luidt, tja …

Kortom, de algemeen optredende afhankelijkheid voor vraagstelling is nòg een reden, waarom de DBC-systematiek nooit, herhaal nooit kan helpen voor kostenbeheersing. Feitelijk zit de keuze voor vraag èn aanbod in één en hetzelfde hoofd, te weten van de zorgverlener. Dat is inherent aan de zorgrelatie, punt. Zodra de ene diagnose annex zorgvraag niet langer voldoende beloning oplevert, heeft de zorgverlener onverminderd de vrijheid voor een DBC te kiezen die z/hij financieel reëler acht. Hoezo betrouwbaar beeld van zorgverlening? Neem een steekproef, veel goedkoper èn veel nauwkeuriger.

Maar vrijheid van behandelaanpak, nogmaals, is juist wezenlijk voor doeltreffende zorgrelaties. Autonomie heet dat bij De Vrije Psych, accoord. Doe geen poging die te beknotten. Omgekeerd, bevorder zelfs nog ruimere vrijheid, benadruk beroepsethiek, maar ‘zorg’ tegelijk voor adequaat toezicht en handhaving ter beperking van misbruik. Zeg maar praktisch, let met externe inspectie graag toch beter op wat zorgverleners doen dan de RK-kerk intern deed (doet?) met haar priesters.

Oh ja, verwarring ligt verder op de loer door een deelverzameling van DBCs “vrij onderhandelbaar” te noemen. Wie dat argeloos ziet staan, denkt gauw, prima, vrijheid, ben ik altijd vóór. Het betreft echter zorgverleners en zorgverzekeraars als vàste onderhandelingsdeelnemers. Daaraan komen u en ik helemaal niet te pas, dus ònze vrijheid is het in elk geval niet. Hoe de DBC-systematiek slechts kostenopdrijvend kàn werken, hoop ik hierboven plausibel gemaakt te hebben. Daarvan, het kan niet missen, is de uitkomst altijd steeds hogere premie voor ònze ziektekostenverzekeringen. Zo is het ook een fictie dat de overheid opdraait voor zorgkosten, zodat u en ik profiteren. Dat geld hoesten (!) wij gewoon op, via directe verzekeringspremies en aanvullend indirect via belastingheffing. Voor dat laatste treedt de overheid op als herverdelingspunt, dat is alles, maar het blijft ons geld.

Ik wil hier de vierde-klassers niet alle gras voor hun voeten wegmaaien. Wie dit leest, verkeert vermoedelijk overigens in een andere levensfase. Desondanks raad ik u nadrukkelijk aan vooral zèlf dat lemma te bestuderen. Daarna zou u de website kunnen bezoeken van DBC-Onderhoud. Naar eigen mededeling “ontwikkelt en onderhoudt [DBC-Onderhoud] de DBC-systematiek voor de zorg en verleent service aan alle bij de DBC-systematiek betrokken partijen.” Gelet op die opdracht verrast het enthousiasme voor de systematiek daar niet. Dat vind ik echter doorgeslagen naar propaganda voor “deze revolutionair nieuwe noemer van registreren en declareren.” Hmmm, ik zie geen verschil met componententarifering voor logistieke diensten. Zonder serieuze, nee, zonder enige onderbouwing zijn voorts passages als “transparantie,” “juiste prestatie- en kwaliteitsinformatie,” “sturen op kwaliteit en efficiëntie,” “doelen […] stellen en […] behalen,” “kwalitatief hoogstaande en kostenefficiënte zorgsector,” ga zo maar door niet van de lucht. En het resultaat? Kennelijk gaat de DBC-systematiek alweer op de schop. Met het acroniem DOT gaat de ronkende retoriek onverminderd door: “DBCs op weg naar transparantie.” Op weg naar? Is dat niet wat laat? Er zijn 30.000 mogelijkheden en dat gaan er naar verluidt 3.000 worden. Zeg ook maar van kwaad tot erger door extra anti-transparantie. Het is de oplossing die hardnekkig naar een probleem zoekt, waardoor de èchte problemen alsmaar groeien. Iets tragikomisch zit er natuurlijk wel in, te weten dat de aanpak voor beheersing van ziekten … ziekelijk blijkt.

Wat is er mis met erkenning van wat karakteristiek is voor kwaliteitszorg, dus vooral de behoefte van elke unieke patiënt aan vertrouwensrelaties? Wat besturen bestuurders eigenlijk nog als ze de vertrouwensbasis ondermijnen? Als een sámenleving kunnen ze het moeilijk ‘verkopen.’

Een manier om er nog enig touw aan vast te kunnen knopen, is om het taalgebruik door DBC-Onderhoud als een vorm van Newspeak te beschouwen. In zijn roman 1984 die in 1948 verscheen, wijdde George Orwell een aanhangsel aan The Principles of Newspeak. Daaruit citeer ik, licht bewerkt: “The purpose of Newspeak [i]s not only to provide a medium of expression for the world-view and mental habits proper to the devotees of [DBC-systematiek], but to make all other modes of thought impossible. […] Its vocabulary [i]s so constructed as to give exact and often very subtle expression to every meaning that a Party member could properly wish to express, while excluding all other meaning and also the possibility of arriving at them by indirect methods.” Het enige voorbeeld dat Orwell verstrekt is met nadruk relevant voor gezonde zorgrelaties. In Newspeak, licht hij toe, bestaat de term “vrij” nog slechts betekenisvol in een zin als “de hond is vrij van luizen.” Niet langer kan dat woord “be used in its old sense of ‘politically free’ or ‘intellectually free,’ since political and intellectual freedom no longer exist[…] even as concepts, and [a]re therefore of necessity nameless.”

Nou, nou, is dat geen overtrokken beeld? Wie mij daarvoor psychotherapeutische behandeling aanbeveelt, heeft wellicht gelijk. Maar juist in dàt geval luidt hier mijn laatste woord dat verder niemand iets met diagnose, behandeling enzovoort als ‘mijn’ persoonsinformatie te maken heeft zolang ikzèlf dat niet wil.